طلب استرداد مبلغ مالي

الاسم الرباعي
السجل المدني 
رقم الجوال
مبلغ التبرع
اختيار توجيه التبرع
سبب الاسترجاع 
البنك المحول اليه
رقم الحساب - الايبان 
تاريخ الحوالة
رقم الحساب او الايبان المراد استرداد المبلغ عليه 
المبلغ المراد استرداده
ملاحظات
أقر بأني اطلعت ووافقت على سياسة استرداد التبرع او توجيهه
تبرع سريع